Extra-pulmonary manifestations of paracoccidioidomycosis associated with acquired immunodeficiency syndrome: a case report

We present a patient with Paracoccidioidomycosis/HIV coinfection which has been investigated because of chronic monoarthritis and mucocutaneous lesions. A biopsy of the synovial membrane and skin revealed structures consistent with Paracoccidioides brasiliensis. At diagnosis, the count of CD4 + T cells was 44 cells/mm3. We emphasize the importance of clinical suspicion of Paracoccidioidomycosis in patients with HIV/AIDS who live in or are from risk areas.

The value of high-resolution anoscopy in the diagnosis of anal cancer precursor lesions in hiv-positive patients / Anuscopia de alta resolução: valor diagnóstico em lesões precursoras de câncer anal em pacientes soropositivos

CONTEXT: Anal cancer, although a still rare disease, is being observed in ascending rates among some population segments known to be at risk for the development of the disease. Human papillomavirus (HPV) infection, immunodepression and anal intercourse are some factors associated with the development of the malignancy. Its similarities to cervical cancer have led to many studies aiming to establish guidelines for detecting and treating precursor lesions of anal cancer, with the goal of prevention. High-resolution anoscopy is routinely used for the diagnosis of anal cancer precursor lesions in many centers but the medical literature is still deficient concerning the role of this diagnostic modality. OBJECTIVES: To evaluate diagnostic validation and precision measures of high-resolution anoscopy in comparison to histopathological results of anal biopsies performed in HIV-positive patients treated at the Tropical Medicine Foundation of Amazonas, AM, Brazil. To observe any possible association between some risk factors for the development of anal cancer and the presence of anal squamous intraepithelial lesions. METHODS: A hundred and twenty-eight HIV-positive patients were submitted to anal canal cytological sampling for the detection of HPV infection by a PCR based method. High-resolution anoscopy was then performed after topical application of acetic acid 3 percent in the anal canal for 2 minutes. Eventual acetowhite lesions that were detected were recorded in respect to location, and classified by their tinctorial pattern, distribution aspect, relief, surface and vascular pattern. Biopsies of acetowhite lesions were performed under local anesthesia and the specimens sent to histopathological analysis. The patients were interviewed for the presence of anal cancer risk factors. RESULTS: The prevalences of anal HPV infection and of anal squamous intraepithelial lesions in the studied population were, respectively, 79 percent and 39.1 percent. High-resolution anoscopy showed sensibility of 90 percent, specificity of 19.23 percent, positive predictive value of 41.67 percent, negative predictive value of 75 percent, and a kappa coefficient of 0.076. From the analyzed lesions, high-grade squamous intraepithelial lesions was more frequently observed in association to dense (68 percent), flat (61 percent), smooth (61 percent), non-papillary (83 percent) and normal vascular pattern (70 percent) acetowhite lesions, while low-grade squamous intraepithelial lesions tended to be associated to dense (66 percent), flat-raised or raised (68 percent), granular (59 percent), non-papillary (62 percent) and normal vascular pattern (53 percent) acetowhite lesions. No statistical significance was observed as to the association of epidemiological characteristics and of most of the investigated anal cancer risk factors and presence of acetowhite lesions or anal squamous intraepithelial lesions. However, anal receptive sex and anal HPV infection were significantly associated to anal squamous intraepithelial lesions (P = 0.0493 and P = 0.006, respectively). CONCLUSION: High-resolution anoscopy demonstrated to be a sensitive, but not specific test for the detection of anal squamous intraepithelial lesions. Risk factors anal receptive sex and anal HPV infection were significantly associated to the presence of anal squamous intraepithelial lesions. Based on high-resolution anoscopy image data, acetowhite lesions relief and surface pattern were prone to distinguish between low-grade squamous intraepithelial lesions and high-grade squamous intraepithelial lesions.

CONTEXTO: O câncer anal, muito embora ainda seja uma doença rara, vem sendo observado com frequência ascendente em alguns grupos populacionais considerados sob risco para o desenvolvimento da doença. Infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV), imunossupressão e o sexo anoreceptivo são alguns dos fatores associados ao desenvolvimento da neoplasia. Suas semelhanças com o câncer do colo do útero levaram muitos estudos voltados para o estabelecimento de regras para a detecção e tratamento de lesões precursoras do câncer anal, tudo com o objetivo de prevenir a doença. A anuscopia com magnificação de imagem é rotineiramente utilizada para o diagnóstico de lesões precursoras do câncer anal em muitos centros, mas a literatura médica ainda é escassa a respeito do papel a ser desempenhado por essa modalidade diagnóstica. OBJETIVOS: Avaliar as medidas de validação e precisão diagnósticas da anuscopia com magnificação de imagem em comparação com resultados histopatológicos de biopsias anais realizadas em pacientes HIV-positivos tratados na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Manaus, AM, Brasil. Observar qualquer possível associação entre alguns fatores de risco para o desenvolvimento do câncer anal e a presença de lesões intraepiteliais escamosas anais. MÉTODOS: Cento e vinte e oito pacientes HIV-positivos foram submetidos a coleta de material celular anal para a realização da detecção da presença de HPV pela reação em cadeia da polimerase. Anuscopias com magnificação de imagem foram realizadas após a aplicação tópica de ácido acético a 3 por cento no canal anal por 2 minutos. As lesões acetobrancas eventualmente observadas foram registradas com respeito a sua localização e classificadas quanto ao seu padrão tintorial, aspecto de distribuição, relevo, características de sua superfície e vascularidade. Foram realizadas biopsias das lesões acetobrancas sob anestesia local e os espécimes foram remetidos para estudo histopatológico. Os pacientes foram entrevistados em relação à presença de fatores de risco para o câncer anal. RESULTADOS: As prevalências de infecção anal pelo HPV e de lesões intraepiteliais escamosas anais na amostra populacional estudada foram de 79 por cento e 39,1 por cento, respectivamente. A sensibilidade e a especificidade da anuscopia com magnificação de imagem foram, respectivamente, de 90 por cento e 19,23 por cento, enquanto que o valor preditivo positivo foi de 41,67 por cento, o valor preditivo negativo foi de 75 por cento e o coeficiente kappa de 0,076. Com respeito às lesões analisadas de alto grau foram mais frequentemente observadas em associação com lesões acetobrancas densas (68 por cento), planas (61 por cento), lisas (61 por cento), não-papilíferas (83 por cento) e com padrão vascular normal (70 por cento), enquanto que lesões de baixo-grau tenderam a se associar a lesões aetobrancas densas (66 por cento), plano-elevadas ou elevadas (68 por cento), granulares (59 por cento), não-papilíferas (62 por cento) e de padrão vascular normal (53 por cento). Não se observou significância estatística na associação entre características epidemiológicas e a maioria dos fatores de risco para o câncer anal e a presença de lesão acetobrancas ou de lesões intraepiteliais escamosas anais. Entretanto, o sexo anorreceptivo e a detecção de infecção anal por HPV, segundo a técnica da reação da cadeia de polimerase, associaram-se significantemente com lesões intraepiteliais escamosas anais (P = 0,0493 e P =0,006, respectivamente). CONCLUSÕES: A anuscopia com magnificação de imagem demonstrou ser um método diagnostico sensível, mas inespecífico para a detecção de lesões intraepiteliais escamosas anais. Os fatores de risco sexo anorreceptivo e infecção anal pelo HPV associaram-se significantemente à presença de lesões intraepiteliais escamosas anais. Com base nos achados da anuscopia com magnificação de imagem, o relevo e o aspecto morfológico da distribuição das lesões acetobrancas na superfície do canal anal tenderam a permitir a distinção entre lesões de baixo e alto grau.

Anal cancer precursor lesions in HIV-positive and HIV-negative patients seen at a tertiary health institution in Brazil / Lesões precursoras do câncer anal em pacientes HIV-positivos e HIV-negativos atendidos numa instituição de saúde terciária no Brasil

Purpose: To investigate the prevalence of anal squamous intraepithelial lesions (ASIL) or anal cancer in patients attended at the Tropical Medicine Foundation of Amazonas. Methods: 344 patients consecutively attended at the institution, in 2007/2008, were distributed in the following strata according to presence/abscense of at risk conditions for anal cancer: Group 1 _ HIV-positive men-who-have-sex-with-men (101); Group 2 _ HIV-positive females (49); Group 3 _ patients without any at risk condition for anal cancer (53); Group 4 _ HIV-positive heterosexual men (38); Group 5 _ HIV-negative patients, without anoreceptive sexual habits, but with other at risk conditions for anal cancer (45); Group 6 _ HIV-negative men-who-have-sex-with-men (26); and Group 7 _ HIV-negative anoreceptive females (32). The histopathological results of biopsies guided by high-resolution anoscopy were analyzed by frequentist and bayesian statistics in order to calculate the point-prevalence of ASIL/cancer and observe any eventual preponderance of one group over the other. Results: The point-prevalence of ASIL for all the patients studied was 93/344 (27 percent), the difference between HIV-positive and negative patients being statistically significant (38.3 percent versus 13.5 percent; p < 0.0001). The prevalence of ASIL for each one of the groups studied was: Group 1 = 49.5 percent, Group 2 = 28.6 percent, Group 3 = 3.8 percent, Group 4 = 21.1 percent, Group 5 = 11.1 percent, Group 6 = 30.8 percent and Group 7 = 18.8 percent. Standard residual analysis demonstrated that ASIL was significantly prevalent in patients of Group 1 and high-grade ASIL in patients of Group 2. The odds for ASIL of Group 1 was significantly higher in comparison to Groups 2, 3, 4, 5 and 7 (p < 0.03). The odds for ASIL of Groups 2, 4 and 6 were significantly higher in comparison to Group 3 (p < 0.03). Conclusions: In the patients studied, ASIL (low and/or high-grade) tended to be significantly more prevalent in HIV-positive patients. Nonetheless, HIV-negative anoreceptive patients also presented great probability to have anal cancer precursor lesions, mainly those of the male gender.

Objetivo: Investigar a prevalência de lesões intraepiteliais escamosas anais (ASIL) ou câncer anal em pacientes atendidos na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Métodos: 344 pacientes consecutivamente atendidos na instituição, em 2007/2008, foram distribuídos nos seguintes estratos conforme a presença/ausência de fatores de risco para o câncer anal: Grupo 1 _ homens-que-fazem-sexo-com-homens HIV-positivos (101); Grupo 2 _ mulheres HIV-positivas (49); Grupo 3 _ pacientes sem condição de risco para o câncer anal (53); Grupo 4 _ homens heterossexuais HIV-positivos (38); Grupo 5 _ pacientes HIV-negativos, sem hábitos sexuais anorreceptivos, mas com outras condições de risco para o câncer anal (45); Grupo 6 _ homens-que-fazem-sexo-com-homens HIV-negativos (26); e Grupo 7 _ mulheres HIV-negativas, com hábitos sexuais anorreceptivos (32). Os resultados histopatológicos das biópsias anais dirigidas pela colposcopia anal foram analisados por meio de estatística frequentista e bayesiana para a determinação da prevalência-ponto de ASIL/câncer e verificar eventual preponderância estatística de um grupo sobre o outro. Resultados: A prevalência-ponto de ASIL para todos os pacientes estudados foi de 93/344 (27 por cento), sendo significativa a diferença entre HIV-positivos e negativos (38,3 por cento versus 13,5 por cento; p < 0,0001). A prevalência de ASIL para cada um dos grupos estudados foi: Grupo 1 = 49,5 por cento, Grupo 2 = 28,6 por cento, Grupo 3 = 3,8 por cento, Grupo 4 = 21,1 por cento, Grupo 5 = 11,1 por cento, Grupo 6 = 30,8 por cento e Grupo 7 = 18,8 por cento. A análise de resíduos demonstrou prevalência significante de ASIL para o Grupo 1 e de ASIL de alto-grau para o Grupo 2. A razão-de-chances do Grupo 1 para ASIL foi significantemente maior em comparação com os Grupos 2, 3, 4, 5 e 7 (p < 0,03). A razão-de-chances para ASIL dos Grupos 2, 4 e 6 foi significantemente maior em comparação com o Grupo 3 (p < 0.03). Conclusões: Nos pacientes estudados, ASIL (baixo e/ou alto-grau) foi significantemente mais prevalente em pacientes HIV-positivos. Entretanto, pacientes HIV-negativos anorreceptivos também apresentaram grande probabilidade de possuir as lesões, especialmente os do gênero masculino.

Hepatite crônica B oculta: prevalência e aspectos clínicos em população de elevada endemicidade de infecção pelo vírus da hepatite B na Amazônia Ocidental Brasileira / Occult hepatitis B: prevalence and clinical characteristics in a population with high endemicity of hepatitis B infection in the western Brazilian Amazon region

Recentemente é descrito estado de persistência do vírus da hepatite B denominado hepatite crônica B oculta. Sua prevalência e fisiopatologia são desconhecidas. O objetivo deste estudo foi avaliar a ocorrência dessa entidade clínica em pacientes da Amazônia brasileira. De 51 pacientes anti-HBc total reativos testados pela reação em cadeia da polimerase, 17 por cento foram positivos. Não observamos associação com fatores de risco clássicos de infecção pelo vírus da hepatite B, testes bioquímicos, hematológicos e histopatologia. No entanto, os pacientes ictéricos e reativos para o anti-HIV apresentaram associação com a presença do ADN-vírus da hepatite B. Os resultados demonstram a ocorrência da hepatite crônica B oculta, entre nossos doentes, porém, com taxas de prevalência abaixo do esperado para a região. Acreditamos que, apesar do tamanho da amostra avaliada ser pequeno, sua ocorrência poderia ter sido maior se empregássemos primers para a região S, C e X do genoma do vírus da hepatite B, aumentando a sensibilidade do teste.

A persistent form of the hepatitis B virus called occult chronic hepatitis B has recently been described. Its prevalence and physiopathology are unknown. The aim of this study was to evaluate the occurrence of this clinical entity among patients in the Brazilian Amazon region. Out of 51 anti-HBc total-positive patients who were tested using the polymerase chain reaction, 17 percent were positive. We did not find any associations with classical risk factors for hepatitis B virus infection or with biochemical tests, hematological tests or histological patterns. However, the jaundiced and HIV-positive patients showed a statistical association with the presence of hepatitis B virus-DNA. The results demonstrated that occult hepatitis B occurred among our patients, but at prevalence rates lower than expected for this region. We believe that despite the small sample size, the occurrence might have been found to be greater if we had used primers for the S, C and X regions of the hepatitis B virus genome, thereby increasing the sensitivity of the test.

Prevalência de lesões precursoras do câncer anal em indivíduos HIV positivos, atendidos na Fundaçào de Medicina Tropical do Amazonas, experiência inicial em Manaus / Prevalence of precursory lesions of cancer in HIV positive, individuals assisted at Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, initial experience in Manaus

O câncer anal representa aproximadamente 2 por cento dos cânceres colorretais. Nos últimos anos observa-se o aumento da incidência nos indivíduos HIV positivos. Este estudo teve como objetivo avaliar a prevalência de lesões intra-epiteliais escamosas anais (ASIL) em pacientes HIV+ procedentes de Manaus. Foram estudados 45 doentes HIV+ encontrando-se no exame histopatológico, os seguintes resultados: 15(35,7 por cento) lesões de baixo grau, 3(7,1 por cento) lesões de alto grau e 24(57,2 por cento) negativos para ASIL. Houve, portanto, alta prevalência de ASIL, 42,8 por cento. Concluímos que a prevalência de ASIL entre os pacientes HIV positivos, da amostra estudada, é muito importante, justificando-se a implantação de um programa de acompanhamento e detecção precoce, destas lesões; pois os pacientes HIV+ representam um importante grupo de risco para o desenvolvimento do câncer anal.

The anal cancer accounts approximately for 2 percent of the cases of colorectal cancer. In the last few years it has been observed an increase in the incidence of this disease in HIV-positive individuals. The objective of this study is to evaluate the prevalence of anal squamous intraepithelial lesions (ASIL) in HIV-positive patients which are resident in Manaus. Forty-five HIV+ patients were included in the study, from which it was collected anal mucosal tissue for biopsy under anoscopic control using widened image for histopathological exam. According to this exam, it was found the following results: 15(35,7 percent) low grade lesions, 3(7,1 percent) high grade lesions and 24 (57,2 percent) negative for ASIL. Therefore, there was a high prevalence of ASIL, 42,8 percent. We concluded that the prevalence of ASIL among HIV-positive patients, in the studied sample, is very important, justifying the implementation of a program of precocious monitoring and detection of these lesions, as the HIV+ patients represent an important risk group for the developing of anal cancer.